腭肌陣攣性客觀性耳鳴-耳鳴診斷和康復

1 病因及發(fā)病機制

據文獻報道, 引起繼發(fā)性PMOT 的可能原因很多, 包括中樞神經系統的多發(fā)性硬化[5]、血管梗塞病變和損傷、頭顱外傷、腦膜炎、腦退行性變、神經脫髓鞘病變、腫瘤、感染性疾病、一氧化碳中毒、急性風濕病、電休克等[6- 8]。PMOT 發(fā)病機制尚不明確。推測存在所謂肌陣攣三角Guillain-Mollaret 三角) , PMOT 產生可能是由于肌陣攣三角的病理變化引起[1]。該三角起源范圍從紅核到同側下橄欖核, 它由丘腦- 橄欖束及中樞被蓋束組成。三角的尖端是齒核, 兩邊是一對小腦上角和小腦齒核。有作者認為由于對側齒狀核病變導致下橄欖核增殖性、退行性變[9, 0] , 并可通過MRI 觀察到多發(fā)性硬化[1, 5] , 病變使下橄欖核的節(jié)律性、自發(fā)性和同步性失控, 形成腦干“振蕩器”[4] , 振蕩器作用于腦干運動核( 疑核) 引起眼球震顫及腭肌陣攣, 產生耳鳴[3, 4, 7]。為證實下橄欖核在PMOT 的作用, Fitzgerald 選擇性損傷猴下橄欖核, 結果猴產生PMOT[6, 11]。正電子發(fā)射斷層攝影術( Positron- emission tomography, PET) 檢查證實PMOT 患者在下橄欖核有高代謝活性區(qū)[12]。但大多數的患者為原發(fā)性PMOT, MRI 未發(fā)現腦干有特異性改變[1] , 肌陣攣的產生可能是存在所謂自發(fā)性腦干“振蕩器”[4]。也有作者稱突觸處存在有特異性抗體直接作用于谷氨酸脫羧酶而改變突觸處氨基丁酸合成, 引起PMOT[13, 14]。精神因素也可能是假性PMOT的原因[6, 15]。少部分PMOT 患者有家族史[16]。有學者認為腭帆張肌是由三叉神經支配, 而腭部其它肌肉由咽叢支配, 面神經也可能參與[3]。所以有作者提出PMOT可能是三叉神經核過度活動所致, 而非其它神經核團[17, 18]。

2 臨床表現

PMOT 發(fā)病率低, 成人多見, 好發(fā)年齡為40 ～70 歲[1] , 兒童少見[19], 女性較多, 多為雙側[20]。各病例間耳鳴頻率差異較大, 從10 ～240 次/min[1, 2, 6]。PMOT 癥狀多為終生性[4] , 但也有自愈者和自控性病例[1]。癥狀多表現為節(jié)律性但不規(guī)則持續(xù)/或陣發(fā)性耳鳴,PMOT 患者自己能感受到耳鳴, 他人近距離或應用外耳道聽診管也可聽見。陣攣的肌肉除腭帆張肌和腭帆提肌外, 還可累及鼓膜張肌、面部和咽喉部肌肉, 甚至可涉及橫膈[5]。耳鳴會引起患者精神緊張、過度興奮、睡眠障礙以及神經衰弱等癥狀[15] , 嚴重者可有自殺傾向�；颊邚埧跁r�？砂l(fā)現有腭部肌肉陣攣, 肌肉陣攣的頻率和耳鳴的頻率一致。吞咽、打哈欠和干嘔卻常常會降低肌陣攣的強度[20]�；颊邚埧诳墒闺癫考∪怅嚁仌簳r受抑制, 應用內鏡( 鼻內鏡或纖維鼻咽鏡) 檢查鼻咽部和軟腭是必要的[20]。聲導抗檢查腭肌陣攣的幅度較大, 在鼓室導抗圖和聲反射曲線上均是不規(guī)則鋸齒狀波[9] , 陣攣停止上述改變消失。頭顱MRI 檢查: 繼發(fā)性PMOT 可有多發(fā)性硬化等改變, 原發(fā)性PMOT 基本正常[1]。

3 診斷鑒別診斷

結合客觀存在的節(jié)律性耳鳴、腭部肌肉陣攣及輔助檢查診斷PMOT 較容易。應與其它類型的客觀性耳鳴相鑒別, 如鐙骨肌和/或鼓膜張肌陣攣引起的客觀性耳鳴及搏動性耳鳴, 應常規(guī)檢查鼓膜運動情況, 行純音測聽和聲導抗檢查。中耳肌陣攣病因可能與多發(fā)性硬化致腦干脫髓鞘有關,MRI可顯示有腦多發(fā)性硬化改變。中耳肌陣攣會引起雙側鼓膜呈耳鳴一致的節(jié)律性運動。檢查口腔或輔助以纖維鼻咽鏡[20]確定腭肌無異常運動的情況, 腭肌肌電圖正常加以鑒別[21]。聲導抗檢查可以初步鑒別腭肌陣攣和中耳肌陣攣: 腭肌陣攣的幅度較大, 在鼓室導抗圖和聲反射曲線上均是不規(guī)則的鋸齒狀波[9, 22, 23] , 咽部表面麻醉后上述改變消失; 鐙骨肌陣攣在表情肌運動時誘發(fā)幅度較小的鋸齒狀波, 為持續(xù)性; 三叉神經受刺激后可誘發(fā)鼓膜張肌陣攣, 表現為一短暫的聲順變化波形[23]。中耳肌陣攣鼓室利多卡因麻醉后上述波形消失。根據治療效果可鑒別腭肌陣攣和中耳肌陣攣。鼓室內注射利多卡因或鐙骨肌和/或鼓膜張肌鍵切斷后中耳肌陣攣消失[24]。PMOT 行鐙骨肌和/或鼓膜張肌鍵切斷不能解除耳鳴[9]。

4 治療及預后

少數PMOT 耳鳴在睡眠時消失, 還有極少數患可自控癥狀或可自行緩解[25, 26] , 但大多數終生有耳鳴癥狀。由于發(fā)病機制尚不十分明確, 可能的病因很多, 故目前仍無標準治療方案。治療包括病因治療、對癥治療和繼發(fā)癥狀的治療。目前PMOT 的治療包括口服藥物[4]、心理治療[6]、放松療法[6]、催眠療法[6]、噪聲掩蔽[6, 16]、針灸[6]、利多卡因腭肌局部封閉[6]、腭肌局部注射肉毒素A[7, 27] 以及手術治療如腭肌切斷[5]、咽鼓管切斷[4]、放置通氣管[28]等。4.1 口服藥物[4]: 根據癥狀應用中樞神經系統藥物, 原理是基于對中樞神經系統通路的神經遞質系統的調節(jié)。但上述藥物療效不甚明確[7, 29]。

4.1.1 抗膽堿能藥和抗陣顫麻痹藥, 如苯海索( trihexyphenidyl), 較大劑量的苯海索可通過抑制過度激活的膽堿能系統, 對各種肌肉運動障礙起治療作用。副作用包括口干、認知機能障礙、注意力不集中、便秘以及尿潴留等[30]。

4.1.2 抗抑郁和抗焦慮藥如安定和氯硝安定, 目的是提高中樞的5- 羥色胺酸濃度, 進一步降低5- 羥色胺代謝[31]。由于耳鳴可誘發(fā)患者出現神經衰弱和焦慮癥, 可根據癥狀選用谷維素、阿普唑侖以及中藥等。

4.1.3 神經遞質前體5- 羥色氨酸和卡多巴。藍肽是膽囊收縮肽的擬似劑, 對中樞多巴胺系統可起調節(jié)作用, 可減少肌肉陣攣的頻率[32]。

4.1.4 抗癲癇和驚厥藥物如苯妥英鈉和卡馬西平[2]。此類藥物可降低肌肉過度的放電, 減少肌肉陣顫的發(fā)生。

4.1.5 其它。鎮(zhèn)痛類藥舒馬普坦以及解痙劑治療, 鎮(zhèn)靜劑如巴比妥類藥物對PMOT 也可能起一定的作用。

4.2 心理治療[6] : 耳鳴與心理因素密切相關[33]。耳鳴常引起患者恐懼感、焦慮和抑郁等心理障礙, 嚴重者有自殺傾向。對癥治療的同時, 相應的心理咨詢、心理疏導和治療是非常必要的。此類治療是交叉領域, 耳鼻咽喉科醫(yī)生與心理醫(yī)生的合作非常重要。耳鳴習服療法能較好地治療患者的心理問題[33]。

4.3 放松療法[34] : 耳鳴會引起緊張的反應, 植物神經紊亂、精神緊張及抑郁等精神障礙均可影響邊緣和情感系統作用于聽覺中樞[35]。放松療法有助于患者分散注意力, 起到輔助治療和提高療效的作用。

4.4 白噪聲掩蔽[6, 16] : 有作者報道白噪聲掩蔽治療PMOT 的療效較好, 大部分耳鳴癥狀緩解( 11/12) , 少部分癥狀消失( 3/12) 。掩蔽的噪聲音量大約是大于耳鳴20 dB 并且與耳鳴同頻率, 但治療時間較長, 有些患者常不能堅持完成療程。

4.5 利多卡因腭肌局部封閉或靜脈使用。利多卡因腭肌局部封閉可用于局部麻醉, 對肌肉的作用是暫時性的。有報道靜脈注射利多卡因與卡馬西平聯合使用對PMOT 有效[36, 37]。

4.6 腭肌局部注射肉毒毒素A: 肉毒素A 最早用于治療面肌、眼瞼痙攣及Meige 綜合征等疾病。Le Pajolec 等[38] 1990年首先報道應用肉毒毒素A 行腭帆張肌局部注射治療PMOT, 取得了較好療效。先后又有應用肉毒毒素A 成功治療PMOT 的報道[2, 3, 6, 7, 15, 19, 27]。肉毒毒素是肉毒桿菌產生的一種外毒素[39] , 分A- G 型, A 型常用于臨床, 其作用于運動神經末梢突觸處, 與突觸處的受體可逆性結合, 阻滯突觸前膜釋放乙酰膽堿[40] , 使肌肉暫時性麻痹, 解除痙攣和陣攣,但不影響神經興奮傳導, 其作用可逆, 藥物作用消失后肌肉仍保持正常功能。有作者認為肉毒毒素A 是通過注射部位經傳入神經通路引起中樞系統發(fā)生生理改變所致[27]。為提高用藥的準確性, 減少對非病變肌肉的影響, 常應用內鏡及肌電圖引導[2]。局部注射肉毒毒素A 劑量為2.5U～20U/側, 起效時間約為2 天, 療效持續(xù)約3 ～7 個月[2, 3, 6, 7, 15, 19, 27]。肉毒毒素A 治療耳鳴伴有輕度的并發(fā)癥, 并發(fā)癥的程度與用藥量和用藥部位有關。耳鳴消失的同時合并有鼻咽部功能不良, 約1 周后逐漸緩解[2, 3, 6, 7, 15, 19, 27]。大部分患者定期局部重復使用肉毒毒素對PMOT 有效, 也有少數反復注射可能刺激免疫系統產生抗體, 使肉毒毒素治療無效[20, 40]。

4.7 外科手術治療: 病人保守治療無效、癥狀較重時可考慮手術治療[41]。手術包括腭帆張肌和腭帆提肌切斷、咽鼓管切斷[4, 20] 、放置通氣管等[28]。咽鼓管切斷術是基于腭肌陣攣聲音刺激經開放的咽鼓管傳到中耳, 并經鼓膜反傳導至耳蝸, 阻斷咽鼓管后陣攣產生的聲音傳導大部分被隔斷, 可使耳鳴減小或消失[20]。因為報道的手術例數太少, 隨訪時間短, 術后療效不確切, 并且術后耳鳴癥狀可能不緩解或加重癥狀[40] , 并可導致咽鼓管功能紊亂, 繼發(fā)中耳炎, 加之為破壞性手術, 創(chuàng)傷較大, 患者多不易接受, 故多不主張手術[4]。

5 展望

PMOT 的發(fā)病機制目前仍不明確, 尚需要進一步的研究。目前治療以對癥治療為主, 雖然報道肉毒毒素A 治療PMOT是安全有效的, 但報道的病例較少, 隨訪時間短, 但仍需進一步長期隨訪。同時也需要探索其它安全有效的治療。