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耳鳴與心理因素的關系-耳鳴診斷和康復

耳鳴作為一個常見的臨床癥狀，人群中約17％的人有過耳鳴的感覺，4％～5％的人因此而就診_l1。Colest2J調查了英國的4個城市，以耳鳴持續(xù)5 min以上作為有耳鳴統(tǒng)計，耳鳴的發(fā)生率為14．7％一17．7％ ，其中0．5％的耳鳴影響患者的正常生活�？偟膩碇v，有10％一14％的成人“經常”有耳鳴。耳鳴的發(fā)生機制目前尚不明確。聽覺系統(tǒng)上的任何一個環(huán)節(jié)的病變均有可能產生耳鳴。根據(jù)耳鳴是否能夠被外人感知或記錄到，可分為主觀性耳鳴和客觀性耳鳴.客觀性耳鳴是指不僅患者本人能聽到耳鳴．而且檢查者和周圍其他人也能聽到或被機器記錄到的耳鳴現(xiàn)象。這多與耳周圍血管異常和肌肉、咽鼓管活動異常等因素有關。主觀性耳鳴是在無外界相應聲源或外界刺激的情況下耳內有響聲的一種主觀感覺。主觀性耳鳴不能被他人聽到，而僅能被患者本人感受到。耳鳴亦不能被儀器直接檢測到。臨床上經常見到的耳鳴多數(shù)為主觀性耳鳴，耳鳴的性質多種多樣。外耳道堵塞，中耳鼓膜、鼓室及聽骨鏈的結構及功能紊亂，助聽器技術應用，耳蝸功能紊亂，聽神經病變，聽覺中樞功能紊亂，及某些全身系統(tǒng)疾病均可導致耳鳴。耳鳴與社會、心理等因素密切相關。由于耳鳴的發(fā)病機制和影響因素的復雜性，至今尚無滿意的檢查方法，也無特效的治療方法。

1 耳鳴引發(fā)的心理障礙

任何軀體疾病都可引起患者一定程度的心理反應，但反應的嚴重程度、持續(xù)時間的長短依疾病的性質、個體特點和社會支持程度等方面的不同而異。耳鳴作為患者的主觀感受，雖然不危及生命，但也給患者帶來無盡的煩惱。持續(xù)性耳鳴，常影響患者睡眠，使患者急躁、坐立不安，注意力不能集中，嚴重者可影響患者的工作、娛樂和社會交往。耳鳴引起的最常見的心理障礙為焦慮和抑郁。焦慮作為一個癥狀，指在缺乏充足的客觀原因時，患者產生緊張、不安或恐懼的內心體驗。抑郁是一種不愉快的情緒體驗，學習園地，核心癥狀是喪失感，如興趣、動機、生活的期望、自我價值、自信心、欲望等，均可不同程度地下降或喪失。因耳鳴尋求幫助的人中大部分成年人及1／3的兒童均伴有焦慮和(或)抑郁等心理問題[31。很多的學者通過各種心理量表的研究也證實了這一點。Marciano等[41]調查了75例首次就診于聽力門診的持續(xù)性耳鳴病人，發(fā)現(xiàn)77％的病人達到心理異常的診斷標準。其中55例有能力配合的病人作了MMPI(Minnesota Muhiphasic Personality In—ventory)量表．發(fā)現(xiàn)抑郁、癔癥所占的比率很高。彭建輝等閻的研究選擇了100例以自覺性耳鳴為首發(fā)癥狀的患者，助聽器原理，采用狀態(tài)一特質焦慮調查詢問表(State—Trait Anxiety Inventory，STAI)進行研究并與100例無耳鳴的健康志愿者進行比較，結果發(fā)現(xiàn)自覺性耳鳴患者的焦慮水平較高。耳鳴對心理因素的影響

不僅表現(xiàn)為焦慮或抑郁，還可以表現(xiàn)為多個系統(tǒng)的軀體不適癥狀，患者可為此就醫(yī)于各科均查不到器質性病變證據(jù)．其中最常見的為慢性疼痛、頭昏、自主神經紊亂引起的各系統(tǒng)癥狀等。我國蔡青等[61通過對95例耳鳴患者采用SCL一90量表進行問卷調查，發(fā)現(xiàn)軀體化、強迫癥狀、抑郁、焦慮4個因子分與國內常模比較差別有統(tǒng)計學意義，而且發(fā)現(xiàn)影響心理健康狀態(tài)的主要因素為情緒的穩(wěn)定性，年齡與軀體癥狀的關系較大，文化程度與各癥狀因子的關系居中，性別、婚姻、家庭經濟狀況與心理健康的關系較小。

2 耳鳴可以作為心理疾病的軀體表現(xiàn)

耳鳴與心理因素關系密切，心理問題可以是耳鳴的結果，也可以是耳鳴的原因。王洪田等171的研究發(fā)現(xiàn)225例以耳鳴為第一主訴的主觀耳鳴患者，全部均存在明顯的心理問題，其中心理因素引起的耳鳴占21．0％ ，耳鳴引起的心理反應占67．7％ ，分不清先后(混合性1占11．3％。抑郁癥和神經癥的臨床表現(xiàn)除了相關的精神癥狀外，軀體癥狀也非常常見，軀體不適可涉及各個臟器，表現(xiàn)形式多種多樣。劉清明等罔對22例因耳鳴、慢性頭痛、咽痛、咽異物感等癥狀長期就診于耳鼻喉科門診的患者采用CCMD一2一R情感性精神障礙的診斷標準進行判斷，結果發(fā)現(xiàn)22例均確診為隱匿性抑郁癥，經相關治療，效果明顯。心理因素引起的軀體疾病稱為心身疾病，發(fā)病部位或易感器官因人而異．以耳鳴為主要癥狀的患者，可能是因為這部分人對耳鳴的中樞神經系統(tǒng)的敏感性較高。在遇到這類患者時應仔細追問．盡可能了解患者存在的心理問題。針對病因治療后，耳鳴往往自然停止。

3 耳鳴與心理治療

耳鳴患者由于過分擔心、煩躁等可以出現(xiàn)一系列的心理障礙，如抑郁、焦慮、強迫癥狀、軀體癥狀等，這樣的心理障礙反過來又可加重耳鳴，形成惡性循環(huán)。耳鳴與心理因素密切相關。二者互為因果。一些耳鳴本身就是精神疾病的軀體表現(xiàn)�；颊咦园l(fā)的用于應付耳鳴的方法往往對其癥狀的緩解無幫助，甚至有害。因此對于伴有心理問題的耳鳴患者應進行心理治療，將耳鳴與心理障礙的惡性循環(huán)切斷，是非常有必要的。對于耳鳴程度較重，對工作生活影響較大的患者可以進行心理治療。Harter等[91對110例剛從耳鳴門診轉到心理及精神科治療的病人，用HADS(Hospital Anxiety and Depres—sion Scale)和SF一36(Short Form 36)聯(lián)合耳鳴調查表進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)分度較嚴重耳鳴與焦慮、抑郁和較低生活質量高度相關，提出耳鳴分度達Ⅲ及V度的患者必要時可接受心理治療。在臨床工作中還可以通過一些心理量表來篩選需要進行心理治療的耳鳴患者。Lynn等[10]認為SCL一90量表(癥狀自評量表)能比較明確地分辨出哪些耳鳴病人需要心理治療。常用的心理治療有心理咨詢、心理行為治療和認知行為治療等。耳鳴心理治療的短期及長期療效顯著。Henry等[11]對一組接受心理行為治療的耳鳴患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)74％的患者在接受首期治療后有改善，多數(shù)能在治療一年時保持療效。Andersson等[12]為了調查認知行為治療的長期效果，用郵寄問卷的方式調查了l89例病人，其中146例病人有回應。曾經接受過認知行為治療的病人中59％的人在平均4．9年后仍有效。心理治療的形式多種多樣可以一對一的晤談，也可采用集體治療的模式。集體治療可以讓耳鳴患者互相交流，利用人際互動來消除病態(tài)，促進耳鳴癥狀的恢復。有學者認為學習班形式的集體治療對矯正耳鳴患者的心理障礙有突出效果[13]。對于平時工作比較繁忙的患者，還可以通過國際互聯(lián)網(wǎng)以網(wǎng)頁及E—mail的方式進行認知行為治療．此種治療方式在減輕耳鳴患者的焦慮、抑郁等方面取得不錯的效果。Kaldo等[14]報道瑞士Uppsala大學臨床醫(yī)院聽力中心自1999年開始通過互聯(lián)網(wǎng)對耳鳴患者進行認知行為治療，通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)其療效顯著高于未接受治療的病人，療效與各地認知行為治療小組的療效相同。在臨床工作中有～部分嚴重的耳鳴患者，對于各種常規(guī)的耳鳴治療均無效，給臨床醫(yī)生帶來很大的困擾．對于這一部分患者可以轉到心理或精神科試行治療。

4 治療心理疾病的藥物治療耳鳴

隨著耳鳴患者的心理問題受到大家越來越多的重視。一些用于治療心理方面疾病的藥物也被用于治療耳鳴。臨床中最常見的用于治療耳鳴的藥物為抗抑郁藥。Dobie[15]的研究發(fā)現(xiàn)經常抱怨耳鳴很苦惱的患者常常伴發(fā)抑郁癥，這類患者用三環(huán)類抗抑郁藥物治療有效，尤其對伴有失眠癥狀的患者療效很好。Folmer等[16]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥選擇性血清素回收抑制劑SSRI fselective serotonin reuptake inhibitors1

治療嚴重耳鳴有效。Bayar等[17]通過安慰劑對照研究發(fā)現(xiàn)抗抑郁藥阿密替林(amitriptyline)治療耳鳴的有效率為95％，而安慰劑對照組為12％。ZSger等[18]通過隨機、雙盲、對照研究發(fā)現(xiàn)，對于嚴重的難以控制的耳鳴抗抑郁藥舍曲林(sertraline)的效果明顯優(yōu)于安慰劑。除了抗抑郁藥，一些抗焦慮藥治療耳鳴也被證明是有效的。Johnson等[19]通過隨機、雙盲、安慰劑對照研究證明抗焦慮藥阿普唑侖(alprazolam)治療耳鳴有效。試驗組17例中76％ 耳鳴響度減輕，對照組中19例中只有1例耳鳴響度減輕。根據(jù)耳鳴患者不同的心理障礙表現(xiàn)．可以選用不同的藥物。藥物治療的優(yōu)點是控制靶癥狀，起效快．尤其早期與心理治療合用．有助于緩解癥狀。提高患者對治療的信心，促進心理治療的效果。但是許多藥物都有不同程度的副作用．應預先向患者說明，使其有充分的心理準備．并且明確服藥的必要性及重要性，還可以讓患者家屬協(xié)助督促患者服藥[20]。對于單純心理治療效果較差的耳鳴患者可依據(jù)患者的具體情}兕給予不同的精神類藥物輔助治療。

綜上所述，耳鳴與心理因素密切相關，兩者互為因果．臨床醫(yī)生在耳鳴的診治過程中，首先要與耳鳴患者進行充分的交流，詳細了解其病史及心理狀況，重視心理和社會因素對耳鳴的影響。對患者進行全面的檢查排除器質性疾病后，應耐心向患者解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展及疾病的性質，改變患者對耳鳴的錯誤認知，消除患者的疑慮和不必要的擔心，增加患者治療耳鳴的信心。在與耳鳴患者的交流過程中一定要避免給患者帶來負面的信息，如耳鳴治不好、治療效果差等 對于嚴重的耳鳴患者或懷疑有心理障礙的患者應采用心理量表對患者的心理狀況進行評定．如果患者存在較嚴重的心理障礙，可以建議患者進行心理治療或采用適合的精神類藥物治療。