慢性化膿性中耳炎

慢性化膿性中耳炎常因急性化膿性中耳炎未能及時治療或病變較嚴(yán)重,經(jīng)一般治療未能痊愈而致。凡急性化膿性中耳炎病后6-8周尚未痊愈者，轉(zhuǎn)為慢性。

慢性化膿性中耳炎為常見的耳科疾病。據(jù)1959-1965年國內(nèi)山東省汲縣和北京等地分別對大量居民健康普查結(jié)果，其發(fā)病率為1.2~1.84%，其中以兒童的發(fā)病率較高，占3%。

慢性化膿性中耳炎屬于中醫(yī)學(xué)的“慢性膿耳(chronic suppurative otitis media)”范疇。

【中醫(yī)病因病機(jī)】  

慢性化膿性中耳炎多由急性化膿性中耳炎治療無效，病程遷延，邪毒滯留而致，與脾、腎虧虛關(guān)系密切。

一、脾虛濕困，上犯耳竅   素體虛弱、飲食不節(jié)或思慮過度，致脾胃損傷，脾胃虛弱，運化功能失調(diào)，水濕停留，泛溢耳竅，故耳內(nèi)膿水日久不干。

二、腎元虧損，邪毒停聚   先天不足或勞傷腎精，則腎元虧虛，致耳竅失養(yǎng)，易致邪毒滯留，濕熱邪毒久困，則耳內(nèi)流膿不止；腎元虧虛，耳竅骨質(zhì)疏松，邪毒侵蝕，腐敗成膿，故膿液污濁或成塊狀，如豆腐渣樣，有臭味。甚則邪毒內(nèi)陷，形成膿耳變證。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

一、急性化膿性中耳炎延誤未治，或處理不當(dāng)，以至遷延為慢性，此為較常見的原因。

二、鼻部及咽部疾病：慢性鼻竇炎、慢性扁桃體炎、增殖體增生等，為慢性化膿性中耳炎長期不愈的重要原因之一。

慢性化膿性中耳炎的致病菌以金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌為常見。其膿液培養(yǎng)常示各種化膿性細(xì)菌的混合感染；并常變換不定，而合并有厭氧菌的混合感染逐漸增加。

【病理】   慢性化膿性中耳炎的中耳粘膜變化不盡相同，輕者病變位于粘膜層，呈單純性充血、腫脹，嚴(yán)重者不僅累及粘膜層，而且深達(dá)骨膜與骨質(zhì)，容易引起危及生命的并發(fā)癥。

根據(jù)慢性化膿性中耳炎病理和臨床表現(xiàn)，可分為單純型、骨瘍型和膽脂瘤型三種。

一、單純型   又名粘膜型。最常見，病變較輕，預(yù)后較好。炎癥僅在粘膜。其原因多為上呼吸道感染沿咽鼓管侵入鼓室，病變主要在中鼓室。炎癥急性發(fā)作時，鼓室粘膜充血、水腫，有炎癥細(xì)胞浸潤。感染控制，炎癥吸收后，病變進(jìn)入靜止期，中耳粘膜干燥，光滑潤澤，無肉芽或角化病灶。

二、骨瘍型   又名壞死型或肉芽型。除中耳粘膜充血、水腫，有圓形細(xì)胞浸潤外，粘膜上皮破壞，病變深達(dá)骨質(zhì)，常破壞骨壁和聽骨，局部可有肉芽組織或息肉增生。此型多有骨質(zhì)破壞，容易引起并發(fā)癥，具有一定的危險性。

三、膽脂瘤型   若中耳內(nèi)鱗狀上皮過度增生與化生,則由于上皮細(xì)胞持續(xù)脫落與堆積,便形成膽脂瘤。從病理組織學(xué)來看，膽脂瘤是一種囊性結(jié)構(gòu)：其囊的內(nèi)壁為鱗狀上皮，上皮外側(cè)為一厚薄不一的纖維組織，與鄰近的骨質(zhì)或所在部位的組織密切相連；囊內(nèi)充滿脫落壞死的上皮、角化物質(zhì)和膽固醇結(jié)晶，故稱為膽脂瘤，實非真性腫瘤。膽脂瘤的體積因上皮不斷脫落和堆積，將不斷增大。由于膽脂瘤包囊內(nèi)充滿了脫落上皮屑及角化物質(zhì)，容易反復(fù)感染，特別是厭氧菌的感染。如囊壁的上皮組織因感染而發(fā)生破潰，其下方的骨質(zhì)出現(xiàn)壞死，上述兩種因素共同作用造成鄰近組織的破壞和感染，故可導(dǎo)致各種嚴(yán)重的并發(fā)癥而危及生命。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

（一）耳流膿   耳流膿是本病的主要癥狀，可為持續(xù)性或間歇性達(dá)數(shù)年或十年以上。單純型一般為間歇性流膿，骨瘍型或膽脂瘤型多為長期持續(xù)流膿。

（二）聽力減退   聽力減退或重或輕，其程度視病變的性質(zhì)及范圍而定。

（三）耳鳴   耳鳴并不是慢性化膿性中耳炎的常見癥狀，一般為低音調(diào)。

二、體征

（一）分泌物   單純型的分泌物呈粘性或粘液膿性，甚至清稀如水樣。一般量較多，無臭味。骨瘍型的分泌物一般膿稠，量較少，常帶有臭味。膽脂瘤型的分泌物為膿性量少，可含有豆腐渣樣物，有奇臭。

（二）鼓膜穿孔   單純型的鼓膜穿孔在緊張部，大小不定，穿孔周圍有殘余鼓膜，稱中央性穿孔。骨瘍型的鼓膜穿孔邊緣有一部分已達(dá)鼓溝，稱為邊緣性穿孔。有時穿孔在松弛部。膽脂瘤型鼓膜穿孔多在松弛部或后上方邊緣部。

三、常見并發(fā)癥   慢性化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥分顱內(nèi)并發(fā)癥與顱外并發(fā)癥兩大類。主要有耳后骨膜下膿腫、迷路炎、面神經(jīng)麻痹、硬腦膜外膿腫、乙狀竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫等。

【實驗室和其他輔助檢查】

一、細(xì)菌培養(yǎng)   多為綠膿桿菌、變形桿菌、葡萄球菌等。

二、乳突X線攝片或CT掃描   主要是對病變類型作出明確診斷，確定骨質(zhì)破壞情況。單純型：影象學(xué)檢查提示乳突氣房減少，密度增加，無骨質(zhì)破壞。骨瘍型：除密度增加外，可見骨質(zhì)破壞或死骨。膽脂瘤型：提示骨質(zhì)破壞，膽脂瘤大者乳突部有邊緣整齊的骨質(zhì)破壞區(qū)。

三、聽力檢查   可了解病變部位及損害程度。單純型耳聾一般不重，屬傳導(dǎo)性耳聾。骨瘍型有較重的傳導(dǎo)性耳聾，如病變晚期影響耳蝸，可呈混合性耳聾。膽脂瘤型呈或輕或重的傳導(dǎo)性耳聾或混合性耳聾。  

【診斷與鑒別診斷】

一、診斷   根據(jù)耳內(nèi)長期持續(xù)或間斷流膿，鼓膜穿孔，不同程度的聽力下降，可以明確診斷。但三型慢性化膿性中耳炎的預(yù)后及處理原則不同，故須對病變的類型做明確的診斷。見下表。

表   三型慢性化膿性中耳炎的鑒別

二、鑒別診斷  

（一）慢性肉芽型鼓膜炎   耳內(nèi)流膿病史，鼓膜緊張部有肉芽，呈細(xì)顆粒狀，侵犯部分鼓膜或整個鼓膜緊張部，但鼓膜無穿孔。X線檢查正常。

（二）結(jié)核性中耳炎   起病隱襲，多無耳痛，膿稀薄，聽力損害明顯，早期出現(xiàn)面癱。X線檢查有骨質(zhì)破壞及死骨。膿液培養(yǎng)或涂片可找到結(jié)核桿菌。肉芽組織活檢可顯示典型的結(jié)核病變。常伴有肺部或其他部位的結(jié)核病灶。

（三）中耳癌   好發(fā)于中年以上患者。有耳流膿，常為膿血性，伴耳痛，常有張口困難。檢查時可見外耳道肉芽，分泌物污穢，觸之易出血。晚期可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害。顳骨CT掃描及病理學(xué)檢查可確診。

【治療】

一、中醫(yī)治療  

慢性化膿性中耳炎單純型多屬脾虛濕困，上犯耳竅型，中醫(yī)辯證論治效果較好；骨瘍型及膽脂瘤型多屬腎元虧損，邪毒停聚型，臨床上應(yīng)根據(jù)病情配合各種方式的手術(shù)治療，清除病灶，防止并發(fā)癥及提高聽力。

（一）辨證治療

1．脾虛濕困，上泛耳竅

局部癥狀：耳內(nèi)流膿，呈間歇性或持續(xù)性，膿液粘白或水樣清稀，量多少不一，無臭味。

全身癥狀：可見面色不華，頭暈頭重，倦怠乏力，腹脹，納差，便溏，唇舌淡白，苔白濕潤，脈緩細(xì)弱。

局部檢查：鼓膜緊張部中央性穿孔，鼓室粘膜腫脹色淡，聽力稍減退。      

治法：健脾滲濕，補(bǔ)托排膿。

代表方：托里消毒散。

基本處方：黨參10g，黃芪20g，茯苓15g，川芎5g，當(dāng)歸5g，白芍10g，金銀花12g，白芷10g，皂角刺10g，甘草5g，桔梗10g。

加減：納差、腹脹、便溏者，加白術(shù)10 g、砂仁6 g（后下）以健脾行氣醒胃。膿液粘黃者，加蒲公英15 g、車前草15 g、野菊花15 g以清熱解毒利濕。

2．腎元虧損，邪毒停聚

局部癥狀：耳內(nèi)流膿量少，污穢而臭，日久不愈，聽力減退明顯。

全身癥狀：可見頭昏神疲，腰膝酸軟，遺精早泄，脈細(xì)弱等腎虛癥狀。

局部檢查：鼓膜緊張部后上方或松弛部邊緣性穿孔，膿稠粘成塊狀，如豆腐渣樣腐物，或見有暗紅色肉芽長出。

治法：補(bǔ)腎培元，去濕化濁。

代表方：知柏地黃湯。

基本處方：知母12g，黃柏10g，熟地黃12g，山萸肉10g，丹皮10g，茯苓15g，澤瀉12g，桃仁10g，皂角刺10g，魚腥草15g，金銀花15 g。

加減：偏腎陽虛者，用附桂八味湯加減。由于濕熱久困，腐蝕骨質(zhì)，膿液污濁有臭味者，宜配合活血祛腐之法，加乳香6g、沒藥6g、澤蘭10g、穿山甲10g（先煎）。

（二）中成藥   參苓白術(shù)散：適于脾虛濕困者。知柏地黃丸：適于腎陰虛者。

（三）其他中醫(yī)治療

1．針刺：按“急性化膿性中耳炎”針刺療法取穴，用補(bǔ)法。

2．艾灸   取翳風(fēng)穴，用艾條懸灸，灸至局部有灼熱感，每日1次。

二、西醫(yī)治療  

治療原則為病因治療，通暢引流，控制感染，徹底清除病變組織，重建聽力。

（一）病因治療   徹底治療急性化膿性中耳炎，積極治療上呼吸道的病灶性疾病。

（二）通暢引流   盡可能清除中耳腔內(nèi)存留的膿液，為控制感染的必要條件�？捎�3%雙氧水清潔；或用吸引法：用吸引器盡可能將中耳腔內(nèi)的膿液吸凈，但需注意嚴(yán)格消毒，吸力不可太大，以免損傷中耳粘膜。

（三）控制感染   局部用藥效果較好，如急性發(fā)作時可配合全身應(yīng)用抗生素。局部用藥應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇用藥：

1．抗生素水溶液或抗生素與糖皮質(zhì)激素混合液   如0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，0.25%氯霉素液，用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿性或粘液膿性時。

2．酒精或甘油制劑   3%硼酸酒精，3%硼酸甘油等，用于粘膜炎癥已逐漸消退，中耳潮濕者。

3．粉劑的應(yīng)用   宜少用。僅用于穿孔大，分泌物很少者，以助干耳。應(yīng)選擇顆粒細(xì)，可溶解者，一次用量不宜過多，噴薄薄一層即可，以免藥粉入耳后與中耳分泌物膠合成團(tuán)，阻礙引流，甚至引發(fā)危重并發(fā)癥。常用粉劑：硼酸粉，磺胺噻唑與氯霉素粉（等量混合）等。

局部用藥時應(yīng)注意忌用有耳毒性的抗生素滴耳液，忌用腐蝕劑。選用抗生素滴耳液時宜參照中耳膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗的結(jié)果。

（四）清除病變組織   清除突入外耳道的息肉或肉芽。骨瘍型及膽脂瘤型中耳炎，一般藥物治療多無效，常須通過乳突手術(shù)清除病變，以防并發(fā)癥。手術(shù)的目的：徹底清除病變組織，保存原有的聽力或增進(jìn)聽力。常用手術(shù)方法：乳突根治術(shù)，乳突根治與聽力重建術(shù)。

（五）鼓膜干性穿孔的治療   凡鼓室炎癥消退、鼓膜遺留干性穿孔者，禁游泳或滴水入耳 ，否則可使炎癥復(fù)發(fā)。較小之干性穿孔，其周圍有殘余鼓膜而數(shù)月不流膿者，可行鼓膜修補(bǔ)術(shù)。